2021年9月，國家衛生健康委等9部門聯合發布《消除丙型肝炎公共衛生危害行動工作方案（2021-2030年）》，要求全面落實丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新發感染，有效發現和治愈患者，顯著減少丙肝導致的肝癌和肝硬化死亡，切實減輕疾病負擔，消除丙肝公共衛生危害?？梢哉f，無論是“防”還是“治”，目前我們都已經具備了消除病毒性肝炎危害的主要條件。
在丙肝治療方面，藥物可及性是影響患者配合治療的重要因素，而加入醫保報銷是解決藥物可及性的重要途徑。2021年12月3日，國家醫保局正式發布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》（以下簡稱2021版國家醫保目錄），談判新增1款泛基因型DAA藥物，2款主要針對GT1b型患者的藥物方案。目前醫保目錄共納入8款DAA藥物（包括一款聯合用藥），這些以國家“團購價”談下來的丙肝抗病毒藥物，療效確切且價格更具優勢。
但從覆蓋我國最為常見的HCV 1b型特定基因型DAA，到多基因型甚至泛基因型DAA。我們不禁要問，就臨床實際情況來看，臨床用藥前的基因型檢測還有必要嗎？新醫保政策下如何看待基因型檢測必要性和重要性？為此《國際肝病》特邀四位領域知名專家，一起聊一聊這個每位患者都要面臨的問題，聽聽他們的觀點。
最新版醫保目錄的調整會帶來諸多益處，一方面臨床治療藥物有更多的選擇，即使是難治性丙肝也有藥物可用；另一方面藥品的價格進一步降低，使丙肝治療可及性更加充沛。但從“進入國家醫保藥品目錄”與“患者可以在門診使用和報銷”之間，仍有很多問題亟待解決。
首先，雖然藥物經過國談進入了醫保目錄，但也有患者反映“進了醫保的藥物卻進不了醫院，想買到醫保藥物只能輾轉到大醫院去”，而有些患者甚至無法負擔自費部分，可能就此放棄治療。其次，醫務人員仍要不斷學習，積極參與到消除丙型肝炎的行動中，這是我們責無旁貸的責任和義務。但要注意，不能僅靠醫療機構和醫務人員推動丙肝的篩查和規范診療工作，各地政府行政主管部門應發揮主導作用。另外，關于藥物選擇方面，盡管新版醫保取消了基因型限制，但在實際診療中，不同藥物還是有基因型的要求，我們依然應該進行基因型篩查。治療前篩查，一方面有助于精準治療，另一方面也可最大限度減輕醫保支出壓力及患者經濟負擔。因為畢竟泛基因型藥物還是貴的，而占據醫保目錄“半壁江山”的基因型特異性（基因1b型）藥物在我國受眾最多，價格也相對更優惠。如果這部分患者跳過基因檢測，全部使用泛基因型藥物，那將大大增加醫保負擔。所以醫保丙肝藥物的最終落地，需要考慮的因素很多。總之，新版醫保目錄的出臺是丙肝患者的福音，但是我們能不能把這種福音帶給廣大患者，需要做很多艱苦細致的工作，要求全社會共同努力。醫保支付取消了既往對基因分型限制，而強調根據說明書進行報銷支付，并不是指醫保政策不需要/不建議做基因檢測，相反，基因分型+說明書能夠給醫生和患者帶來更多選擇和更加合理的用藥。目前人類主要存在6種HCV基因型，中國流行的HCV基因型以GT1b型為主，占62.78%，且整體分布存在地域性差別，東部地區可能GT1b型較多，西南或邊境地區可能以GT3型或其他非GT1b型居多?？偟膩碚f，我國丙型肝炎的治療方案還是以基因型特異性為主，治療前基因檢測仍十分必要。
治療前檢測HCV基因型有助于治療預后的判斷；基因分型檢測可以保證患者獲得更精準的治療，幫助患者選擇療效好、性價比更高的藥物。例如患者如果檢測為GT1b型，完全可以選擇臨床治療效果很好的基因型特異性藥物如擇必達，相較泛基因型藥物可節省約3000元治療費用，國家醫保也可將節省下的費用惠及更多患者。在醫保資源有限的情況下，基因型檢測可以通過更精準的治療使醫保費用使用更加優化。此外，過去受經濟條件限制，有很多醫院或地區無法進行基因分型分析。但目前HCV基因分型檢測手段已經非常成熟，大部分基層醫院可以檢測，而且基因分型檢測只需在首次治療前進行一次即可。即使是有限制的地區，也可通過第三方解決，檢測費用平均幾百元不等。但之后基于基因分型選擇藥物，則可以實現HCV患者的個體化精準治療，更可大大節省醫保支付。基因分型能夠給醫生和患者帶來更多選擇和促進合理用藥
高效安全的DAA藥物出現，讓我們對“消除丙肝”更具信心。但丙肝藥物首次進入醫保目錄時，只有3款抗病毒藥物，患者可選擇性有限。2021版國家醫保目錄新增了3款藥物，至此醫保丙肝藥物增至8款，國產口服藥物也在其列。所以，目前無論是特異基因型的，還是泛基因型的，患者可加入“購物車”的選擇變多了，那么我們臨床醫生選擇藥物的標準是什么？
在丙肝診療過程中，臨床醫生應重點考慮如下幾點：一是做到疾病確診，核酸檢測HCV RNA陽性；二是評估患者實際肝病進展情況；三是判斷是否有合并癥；四考慮到藥物代謝，還應重點關注患者的腎臟功能。此外，年齡也是影響疾病診療的重要因素。而在確認治療方案時，則更要綜合考量，包括藥物安全性、有效性、可及性以及患者經濟負擔等。近年來，有人認為丙肝治療會越來越簡單，但在我看來，其實丙肝的治療會越來越復雜。過去感染可能單基因型居多，今后丙肝診療可能需要考慮更多不同基因型對DAA藥物的敏感度不同，疾病預后和復發情況也不同。就如目前的新冠病毒一樣，不同變異毒株的特性不同，治療方案也有差別。因此，目前臨床用藥前仍有必要開展HCV的基因型檢測?；蚍中蜋z測可以保證患者有更多治療方案的選擇，幫助患者選擇療效好、性價比更高的藥物。此外，在應用抗病毒治療前檢測HCV基因型有助于治療預后的判斷，如基因3型相比其他基因型患者的復發率更高。再有非常重要的一點，目前丙肝治愈后患者體內一般沒有保護性抗體，所以可能發生再感染。如果首次感染時沒有檢測基因型，那么就無法判斷是再感染還是復發，而二者的治療選擇和治療難度是不一樣的。要實現“消除丙肝”，我們要做的事情還有很多。去年國家衛生健康委等9部門聯合發布的行動工作方案為我們提供了一個很好的可操作目標，在此基礎上，各地也出臺了更聚焦本地情況的個性化方案，這些都將最大限度地促進丙肝篩查和規范診療。
可以說，我們正處在“消除丙肝”的最佳時機。首批談判藥物涵蓋基因型特異性和泛基因型，可以說一定程度上滿足了臨床基本需求。此次新版目錄更新，進口丙肝DAA藥物進一步降價，同時新增3款DAA藥物作為臨床補充方案。另外，根據最新版國家醫保政策，醫保支付需要根據說明書進行支付，但注意并未提出無需基因檢測，產品說明書對于不同DAA也有明確的治療范圍規定。“不限制”不等于“不需要”，這是兩個概念。相反，基因分型+說明書能夠給醫生和患者帶來更多選擇和促進合理用藥。國際指南和我國丙型肝炎防治指南均建議在具備檢測條件的情況下先檢測基因型，后開始抗病毒治療，這樣方能有的放矢，選擇一個個體化治療方案。目前丙肝基因分型檢測手段已經非常成熟，考慮到不同基因型藥物的價位差異，以及不同基因型特別是基因3型對泛基因型藥物的臨床應答率有所不同，基因分型仍然是HCV患者制定個體化精準治療的基石。針對特定的基因1b型丙肝患者，選擇價格僅需一半的基因特異型治療方案，有利于節省醫?；?，減少患者經濟支出。丙肝病毒基因分型檢測，可以幫助臨床醫生實現更精準的個體診療，從衛生經濟學角度也更適宜。
